Пункция печени под контролем УЗИ

Лабораторный анализ образцов ткани дает возможность установить точный диагноз, подтвердить или опровергнуть наличие заболевания, оценить эффективность лечения. Забор клеток для исследования считают одним из самых информативных и надежных способов диагностики. Для взятия образцов мягких тканей используют пункционную биопсию. Лапароскопия печени проводится под контролем ультразвука и позволяет вовремя выявить заболевания органа, назначить эффективное лечение, определить стадию развития опухоли и степень зрелости метастаз.

Что такое пункция: противопоказания

Пункция (от лат. punctio – укол) – это манипуляция, суть которой состоит в проколе ткани, стенки сосуда, полого органа или патологического образования иглой, специальным хирургическим инструментом (троакаром) для диагностической или лечебной цели. Если во время процедуры пациенту вводят кровезаменители, лекарственные вещества в ткани, патологический очаг, извлекают лишнюю жидкость, делают местную анестезию, то она считается не диагностической, а лечебной. С помощью первой определяют:

• наличие гнойного затека, получают данные для выбора метода лечения, возможность провести бактериологическое исследование;
• функции органа;
• объем циркулирующей крови или ее компонентов;
• давление в сосудах, полостях сердца, черепа.

Пункция:

• дает возможность ввести рентгеноконтрастные вещества, газ, специальные препараты в сосуд, кость, полость, чтобы выявить опухоль, воспалительные процессы, их локализацию в мягких тканях, а также извлечь гной, кровь и т.д.;
• обеспечивает введение в полость оптических приборов для обследования органов (например, торакоскопию – исследование плевральной полости специальным инструментом через прокол в грудной клетке), выявления опухоли;
• позволяет вводить питательные вещества путем внутривенной инфузии (то есть в обход желудочно-кишечного тракта).

Биопсию печени назначают для подтверждения, изменения клинического диагноза, определения активности, тяжести и формы поражения органа опухолью, диагностики системных заболеваний, для оценки проводимого лечения. Также это помогает выявить нарушения обмена веществ, причину изменений печеночных проб, лихорадку неясного генеза и др. Пункцию назначают всегда, если ее диагностическая ценность выше, чем возможные риски.

Абсолютными противопоказаниями к проведению процедуры считают:

• отказ пациента;
• отсутствие безопасного доступа к печени (акустическое окно), эта патология встречается очень редко;
• бессознательное состояние, психические болезни, когда нельзя получить согласие пациента.

Среди относительных выделяют следующие: плохая свертываемость крови, скопление жидкости  в брюшной полости (асцит), болезни, которые сопровождаются нарушением проницаемости стенок сосудов (варикоз, гипертония, атеросклероз). Также к этой категории относят аллергические реакции на анестетики, гнойно-воспалительные заболевания органа, билиарный цирроз печени.

Процедура должна проводиться с соблюдением правил асептики, антисептики в условиях процедурной лечащим врачом или специалистом определенного профиля (за исключением взятия крови из вены, введение через нее лекарств).

Специфика проведения процедуры

Во время пункции печени врач берет фрагмент ткани органа для исследования в лаборатории. Перед началом процедуры пациент находится в положении лежа.

Специалист очищает и обезболивает нужную область. Затем он делает разрез на коже размером несколько миллиметров и с помощью специального шприца делает забор фрагмента ткани. Для этого используют иглу-трепан диаметром 16 G (1,6 мм), длиной 150–200 мм с режущим механизмом взятия материала. Во время манипуляции врач просит пациента выполнять некоторые указания, например, дышать-не дышать, повернуться. После взятия образца печени на коже фиксируют стерильный пластырь. В среднем процедура длится 15-30 минут.

Совет: в день проведения биопсии нельзя принимать горячий душ, ванну и несколько дней после нее не следует поднимать тяжести.

Ее часто проводят, даже если обнаружена опухоль, но обязательно под контролем УЗИ. При этом важно выбрать опытного врача, который сможет определить безопасное акустическое окно для прокола. Резекцию печени (удаление части органа вместе с пораженным участком) можно проводить, только если новообразование небольшое и орган функционирует нормально, чтобы избежать развития печеночной недостаточности.

Обязательное условие: по окончании процедуры нужно полежать 4-6 часов. Пациент это время проводит в стационаре, на область раны кладут лед для обезболивания. Некоторое время (до 2 дней) при вдохе может чувствоваться боль в правом боку, плече, спине, иногда появляется кровь в моче.

Подготовка к биопсии печени

Перед взятием пункции врач назначает анализы крови (в частности, уровень свертываемость, группа, резус-фактор). Важный момент – это контроль приема лекарств, которые могут спровоцировать ошибочность результатов, замедлить свертывание: аспирин, варфарин, ибупрофен. За неделю до процедуры их прием нужно прекратить. Если у пациента есть аллергия на анестетики, об этом нужно обязательно сказать специалисту.

Препараты для лечения печени после удаления желчного пузыря (холецистэктомии) помогут уменьшить застой желчи (синдром холестаза) в протоках органа за счет приема желчегонных средств, ферментов, гепатопротекторов. Удаление камней из желчного пузыря можно сделать с помощью закрытой полостной операции или безоперационным путем: растворение медикаментозными препаратами, с помощью лазера, ультразвуковых волн, химических веществ, например, метилтретбутилового эфира. Вмешательство проводят по нескольким технологиям, в зависимости от состояния больного, срока болезни, тяжести воспалительного процесса.

Совет: если после взятия проб пациент чувствует головокружение, сильную боль, об этом необходимо срочно сообщить врачу или медсестре. В таком случае медики должны обязательно проверить артериальное давление, следить за состоянием и при необходимости дать обезболивающее, взять анализы.

Риски и осложнения

Использование современных технологий во время процедуры под непрерывным контролем УЗИ практически исключает возникновения осложнений. Но нужно знать обо всех рисках. После манипуляции может развиться воспаление раны, кровотечение (в том числе внутреннее), желчный перитонит, есть вероятность повреждения соседних органов, травматизации крупных сосудов.

Для предупреждения появления и развития осложнений процедуру нужно делать в стационарных условиях у квалифицированного специалиста. Важно настаивать на контрольных УЗИ-исследованиях зоны вмешательства с применением доплеровских методов обследования (их проводят с помощью специальных ультразвуковых приборов нового поколения).

Биопсия печени – это один из самых эффективных, информативных методов диагностики многих болезней, оценки развития опухолей, эффективности проводимого лечения. Проведение процедуры под непрерывным контролем УЗИ позволяет сделать ее максимально безопасной, существенно сократить перечень противопоказаний и улучшить качество взятого образца.

Как проводится пункционная биопсия печени?

Существуют чрескожная пункция печени и прицельная, под контролем лапароскопа или УЗИ. Пункции печени под контролем лапароскопа или УЗИ наиболее эффективны при очаговых поражениях печени. При диффузных изменениях ткани органа может применяться «слепая» биопсия, и хотя место получения ткани печени при этом не может быть определено, достигается высокий процент положительных результатов, а простота выполнения делает его доступным для любого гепатологического отделения.

При нарушении свертывания крови, массивном асците, малых размерах печени или отсутствии контакта с больным, а также при фульминантной печеночной недостаточности используется трансюгулярная биопсия печени с помощью иглы Trucut, помещенной в катетер, вводимый через яремную вену в печеночную вену.

Среди систем пункционных игл наибольшее распространение получили игла Менгини и игла Trucut (модификация иглы Сильвермана). Используется и ряд других систем.

Пункционная биопсия печени проводится в положении пациента на спине. Кожу в месте пункции (обычно девятое и десятое межреберье справа между передней и средней подмышечными линиями) обрабатывают антисептическим раствором. После этого 2% раствором новокаина проводят местную анестезию кожи, подкожной жировой клетчатки и капсулы печени.

Прокол делают стилетом, вводя его на глубину 2-4 мм Затем через стилет вводится пункционная игла Менгини (в педиатрической практике используется укороченная игла), соединенная с 10-граммовым шприцем, содержащим 4-6 мл изотонического раствора натрия хлорида. Иглу проводят до капсулы печени и выпускают 2 мл изотонического раствора натрия хлорида, чтобы вытолкнуть из иглы кусочки жировой ткани. Иглу вводят в паренхиму печени и с помощью поршня шприца аспирируют кусочки ткани органа. После окончания манипуляции накладывают стерильную наклейку и на место пункции кладут пузырь со льдом. В течение 24 ч пациент сохраняет постельный режим.

Нецелесообразно проводить пункцию печени при застойной желтухе, гнойничковых высыпаниях на коже (особенно в месте предполагаемого прокола). Не следует проводить пункционную биопсию печени на фоне острого респираторного заболевания, ангины, других острых инфекций.

По столбику ткани, полученному при биопсии печени, можно судить об изменениях во всем органе, особенно при диффузных процессах (вирусные гепатиты, стеатоз, ретикулез, циррозы и др.). но биопсия не всегда позволяет диагностировать очаговые поражения печени (гранулема, опухоль, абсцесс и др.). Причиной неинформативности биопсии могут также стать отсутствие в биоптате портальных трактов и малые размеры образца ткани.

Достаточными считаются высота столбика ткани 1-4 см и его масса 10-50 мг. Образец ткани обычно фиксируют в 10% растворе формалина в изотоническом растворе натрия хлорида. Препараты окрашивают гематоксилином и эозином, на наличие соединительной ткани проводят ШИК-реакцию и др. Кроме того, столбики ткани, полученные из парафиновых блоков, могут подвергаться ретроспективному исследованию. Для адекватной интерпретации результатов образец ткани должен быть длиной по крайней мере 2 см и содержать четыре портальных тракта.

Что такое биопсия тканей печени

Прижизненное взятие ткани печени для изучения называется биопсией. Она дает возможность подтвердить, уточнить, а иногда опровергнуть установленный диагноз. Процедура контролирует эффективность поведенного лечения, выявляет тяжелые заболевания на ранней стадии.

Виды биопсии

Разработано три способа взятия материала:

• эксцизионная биопсия – вырезают практически весь орган;
• инзиционная – забирается часть органа или новообразования;
• пункционная – для исследования материал берут специальной иглой.

Методы проведения

Биопсию можно провести, используя следующие методы:

• во время операции проводится забор подозрительного участка органа;
• под контролем УЗИ, рентгена и МРТ позволяет контролировать положение иглы, можно проводить тонкоигольную, толстоигольную и аспирационную биопсию;
• проведение лапароскопии может сопровождаться взятием биопсии.

Проведение биопсии возможно чрескожным путем. Если велик риск кровотечения, можно воспользоваться трансюгулярным способом – через пункцию правой внутренней яремной вены вводят катетер, который достигает печени. Через него берут образец ткани с помощью специальной иглы. Процедура проводится под контролем рентгена. Такой способ подходит для пациентов с нарушениями свертывающей системы крови, выраженным ожирением или асцитом.

Любое вмешательство сопряжено с некоторой опасностью. При биопсии велик риск кровотечения, особенно при использовании игл большого диаметра. Возможно повреждение соседних органов, пнавмоторакс, плевральный шок, перитонит. Эти осложнения возникают при плохой подготовке пациента к процедуре.

Показания для биопсии

Проводить гистологическое исследование рекомендуется в следующих случаях:

1. При гепатомегалии требуется провести дифференциальную диагностику между диффузным поражением печени, болезнью крови с увеличением печени, обмеными заболеваниями.
2. При желтухе неясного происхождения.
3. Уточнить степень патологических изменений при нарушениях обмена веществ – амилоидозе, ксантоматозе, гемохроматое, липидозе.
4. Паразиты и специфические болезни печени: туберкулез, бруцеллез, саркоидоз, васкулиты.
5. Цирроз печени.
6. Очаговое доброкачественное или злокачественное поражение печени.
7. Определение показаний к началу противовирусной терапии и контроль ее эффективности.
8. Наблюдение за органом после трансплантации, выявление реакций отторжения трансплантата.

Проведение исследования обосновано в тех случаях, когда анализы крови, результат УЗИ и МРТ не отражают полной картины заболевания, не позволяют отдифференцировать болезнь и определить степень тяжести изменений в органе.

У детей оправдана биопсия при врожденном фиброзе печени, для уточнения причины портальной гипертензии, нарушении обмена меди, железа, вирусном гепатите.

Обследование для проведения процедуры

Когда принято решение о необходимости исследования, проводится обязательное обследование, в ходе которого могут выявиться противопоказания.

Обязателен анализ крови на свертываемость, уровень тромбоцитов, группу крови, ВИЧ-инфекцию и сифилис.

УЗИ печени позволит установить размер органа, положение желчного пузыря, соседних органов, патологических очагов. Принимается решение, будет биопсия слепая или под контролем УЗИ.

Противопоказания

Абсолютными противопоказано проведение процедуры:

• кровоточивость, снижение уровня тромбцитов;
• гнойные очаги в печени или в полости живота;
• фурункулез, пиодермия в области проведения процедуры;
• асцит;
• гипертензия в системе воротной вены;
• кома;
• психические отклонения;
• опухолевые образования являются противопоказанием к проведению слепой биопсии.

Группа относительных противопоказаний позволяет провести биопсию, но после целенаправленной подготовки пациента:

• сердечная недостаточность;
• артериальная гипертензия 2-3 степени, повышение давления во время процедуры выше 140/90 мм рт ст;
• воспалительные заболевания – ОРВИ, пиелонефрит, пневмония, холецистит, панкретит.

Осложнения

После проведения процедуры возможно развитие осложнений:

• гематома печени;
• внутрибрюшное кровотечение;
• пневмоторакс;
• желчный перитонит;
• местное метастазирование опухоли;
• очень редко – летальный исход.

Подготовка к биопсии

Биопсия – это хирургическая манипуляция, поэтому подготовку проводят по всем канонам оперативных вмешательств. После проведения минимального обследования, назначают дату процедуры.

1. Накануне вечером назначают очистительную клизму, легкий ужин.
2. Утром больному выбривают операционное поле (если есть необходимость), натощак приводят в операционную.
3. Измеряются показатели ЧСС, давления, температуры тела.

Техническое обеспечение процедуры

Необходимо следующее оборудование:

• аппарат УЗИ со специальным пункционным датчиком;
• специальные иглы;
• дренирующие катетеры.

Забор материала проводят иглами различного калибра:

1. Прицельная тонкоигольная биопсия, структура ткани не сохраняется, возможно только цитологический анализ результатов. Используются иглы калибра 25-21G.
2. Прицельное исследовние для микрогистилогического анализа. Диаметр игл 20-18 G.
3. Толстоигольная биопсия (иглы 17-14 G) позволяет исследовать гистологическую структуру ткани.

Чем больше диаметр иглы, тем лучше отображается структура ткани, но возрастает риск осложнений.

Проведение процедуры

До проведения операции назначают премедикацию препаратами промедола, атропина и димедрола. При прицельной биопсии с помощью УЗИ-контроля выполняют местную анестезию раствором новокаина. Если есть противопоказания, можно использовать общую анестезию. После обработки выбранного места на коже, врач определяет траекторию прокола датчиком УЗИ. Выполняется анестезия. Делается надрез кожи. Под контролем УЗИ вводится игла до достижения нужного места. К ней присоединяется аспиратор, выполняется изъятие материала. Игла извлекается, место прокола смазываетсяя антисептиком, приклеивается стерильная повязка. Вновь выполняется УЗИ для контроля осложнений.

После проведения процедуры 2 часа нельзя есть. К месту прокола прикладывают холод. Обязательно наблюдение медперсонала, контрольное УЗИ через сутки.

Оценка результатов

Наиболее распространенные методы оценки результатов следующие:

1. Метод Метавир интерпретирует анализ при гепатите С. Определяется степень воспаления и стадия фиброза, которым присваиваются баллы от 0 до 4.
2. Метод Кнодель оценивает некроз, воспаление и рубцовые изменения. Каждому показателю присваиваются 0-4 балла. Их сумма определяет степень тяжести.

1. Показания к проведению биопсии печени

Синдромы и нозологические формы	Цель
Гепатомегалия	Дифференциальный диагноз между диффузным поражением печени, гематологическими заболеваниями, поражением печени при различных видах, нарушении обмена веществ, специфическим поражением печени
Желтуха неясного генеза	Дифференциальный диагноз между паренхиматозной и гемолитической желтухами
Хронические заболевания печени	Дифференциальный диагноз: стеатоз печени, хронический гепатит различной этиологии (вирусный, алкогольный, лекарственный, аутоиммунный), цирроз печени различной этиологии (в т.ч. кардиальный)
Гликогенозы, липидозы, ксантоматоз, недостаточность (х1-антитрипсина, порфирии, амилоидоз, гемохроматоз, гепатоцеребральная дистрофия и др.	Уточнение степени и характера поражений печени при различных видах нарушений обмена
Туберкулез, бруцеллез, паразитарные заболевания, лимфопролиферативные заболевания, васкулиты, саркоидоз и др.	Уточнение характера поражения печени при специфических и паразитарных заболеваниях
Первичный билиарный цирроз печени, первичный склерозирующий холангит	Изучение характера поражения билиарного дерева при диффузных заболеваниях печени
Аденомы, гепатоцеллюлярная карцинома, холангиокарцинома, метастатическое поражение печени и др.	Очаговое поражение печени (для прицельной биопсии под контролем УЗИ). Диагностика диффузного поражения, дифференциальный диагноз доброкачественных и злокачественных образований в печени
Противовирусная терапия	Определение показаний к началу терапии, контроль эффективности лечения
Определение прогноза заболевания	Динамическое наблюдение за течением заболевания, исключение реакции отторжения трансплантанта, исключение реинфекции или ишемии органа после трансплантации органа

Применение полуколичественных методов при морфологическом исследовании ткани печени позволяет максимально объективизировать гистологическое заключение, унифицировать подходы к оценке тяжести патологического процесса и отследить его динамику во времени. Это очень важно при принятии решения о назначении наиболее оптимальных для той или иной стадии методов лечения, и дает возможность реально прогнозировать течение и исход заболевания печени. Наиболее широко распространенным методом полуколичественной оценки гистологической активности хронического гепатита является метод Кноделя [R.G. Knodell et al., 1981].

Метод основан на выделении следующих диагностических параметров: степени выраженности дистрофических и некротических изменений гепатоцитов, степени выраженности воспалительной инфильтрации портальных трактов и разрастания в печени соединительной ткани. Выраженность каждого из этих диагностических параметров оценивается в баллах, а суммирование баллов дает интегративную количественную характеристику — индекс гистологической активности (ИГА).

Значения ИГА от 1 до 3 позволяют констатировать минимальную степень активности. При ИГА 4-8 говорят о хроническом гепатите со слабо выраженной активностью. Более высокие показатели ИГА — 9-12 и 13-18 свидетельствуют соответственно об умеренной и высокой активности хронического гепатита

I. Перипортальные и мостовидные некрозы гепатоцитов баллы
а) отсутствуют
б) слабо выраженные ступенчатые некрозы	1
в) умеренные ступенчатые некрозы (до 50% портальных трактов)	3
г) выраженные ступенчатые некрозы (свыше 50% портальных трактов)	4
д) умеренные ступенчатые + мостовидные некрозы	5
е) выраженные ступенчатые + мостовидные некрозы	6
II. Внутридольковая дегенерация и очаговые некрозы
а) отсутствуют
1
в) умеренные (вовлечены 33-66% долек)	3
г) выраженные (вовлечены более 66% долек)	4
III. Портальное воспаление
а) отсутствует
1
3
4
IV. Фиброз
а) отсутствует
б) фиброз портальных трактов	1
в) мостовидный фиброз (порто-портальный или порто-центральный)	3
г) цирроз	4

Таким образом, проведение прицельной биопсии очагового образования печени показано с целью его дифференциального диагноза, а также с целью уточнения характера диффузного поражения печени.

2. Регламент проведения биопсии печени

2.1. Предварительное обследование

Решение о целесообразности проведения биопсии печени принимается совместно лечащим врачом и заведующим отделением, а также руководителем отдела или консилиумом.

Перед проведением манипуляции обязательным является лабораторно-инструментальное обследование больного, включающее в себя клинический анализ крови с определением тромбоцитов, показателей свертывающей системы крови, группы крови, резус-фактора, РВ, ВИЧ.

УЗИ органов брюшной полости позволяет уточнить размеры печени, определить ее анатомическое строение, анатомо-топографические отношения с соседними органами, выявить наличие очагового образования печени, а также уточнить расположение желчного пузыря. Это поможет предупредить возможное повреждение крупных сосудов в воротах печени, желчного пузыря и других внутренних органов.

Предварительное обследование позволяет выявить противопоказания для проведения манипуляции, определить способ проведения исследования (чрескожная слепая биопсия или прицельная биопсия под контролем УЗИ).

Получение информированного согласия больного на проведение исследования.

2.2. Абсолютные противопоказания к проведению пункционной биопсии печени

• Геморрагический диатез, склонность к кровотечениям (снижение протромбинового времени < 60%, MHO > 1,2, АЧТВ > 35 сек, время кровотечения > 7 мин), тромбоцитопения — число тромбоцитов < 70000.
• Гнойные процессы в печени, брюшной и плевральной полостях.
• Инфицированные поражения кожи в месте пункции (пиодермия, фурункулез).
• Билиарная гипертензия, в том числе холангит с признаками билиарной гипертензии.
• Признаки выраженной портальной гипертензии.
• Напряженный асцит.
• Коматозное состояние.
• Психическое заболевание пациента.
• Наличие очаговых образований печени (гемангиомы, опухоли, кисты и т.д.) является абсолютным противопоказанием для проведения чрескожной слепой пункционной биопсии печени. В этом случае проводится прицельная биопсия под контролем УЗИ.

2.3. Относительные противопоказания

• Сердечная недостаточность (НК II-III).
• Гипертоническая болезнь II-III ст., повышенное на момент манипуляции АД (> 140-150 и 80-90 мм рт. ст.).
• Анемия.
• Асцит.
• Воспалительные заболевания внепеченочной локализации в фазе обострения (ОРВИ, бронхит, пневмония, холецистит, панкреатит, язвенная болезнь в стадии обострения, цистит, пиелонефрит и т.д.).
• При наличии относительных противопоказаний биопсию печени проводят в случае необходимости после специальной подготовки больного и проведения медикаментозной коррекции.

3. Проведение чрескожных вмешательств (ЧКВ) под контролем УЗИ

3.1. Организация и техническое обеспечение

Для выполнения прицельных пункционных вмешательств под контролем УЗИ необходимы следующие условия:

1. Специалист УЗ-диагностики, владеющий методиками ЧКВ, или хирург, обладающий достаточным опытом работы с ультразвуковой диагностической аппаратурой и способный выполнять вмешательства под ее контролем.
2. Ультразвуковой аппарат с пункционным датчиком частотой 3,5-5,0 МГц или с приспособлением направленной пункции для штатного датчика.
3. Специальные иглы для получения материала, пригодного для гистологического или цитологического исследования.
4. Дренирующие и специальные катетеры, проводники и бужи различных видов и размеров.
5. Рентгеновская аппаратура, оснащенная электронно-оптическим преобразователем для выполнения сочетанных рентгеноконтрастных исследований.
6. Возможность оценки биоптата квалифицированным морфологом, цитологом, гистологом.
7. Возможность наблюдения больного после ЧKB врачом-хирургом.

В зависимости от цели забора материала и калибра используемых игл биопсия подразделяется на следующие виды:

1. Прицельная тонкоигольная аспирационная биопсия (ПТАБ) с целью получения материала только для цитологического исследования (тканевая структура биоптата не сохраняется). Калибр используемых игл составляет от 25 до 21 G.
2. ПТАБ с целью получения материала, пригодного для микрогистологического изучения (тканевая структура биоптата частично сохраняется). Калибр используемых игл составляет от 20 до 18 G.
3. Толстоигольная пункционная биопсия (тканевая структура биоптата сохраняется для гистологического исследования). Калибр используемых игл — от 17 до 14 G.

Для пункционной биопсии печени используются иглы Chiba, Franseen, Turner и другие, а также шприц-аспиратор. Целесообразно использование пункционных игл от 17 до 14 G, позволяющее сохранить гистологическую структуру биоптата.

Следует учитывать, что увеличение диаметра иглы и кратности пункций прямо пропорционально как точности морфологической диагностики, так и вероятности развития осложнений. Выбор инструментария производится накануне вмешательства с учетом поставленных перед исследователем задач.

3.2. Условия проведения биопсии печени под контролем УЗИ

Прицельная пункционная биопсия и другие хирургические манипуляции под контролем УЗИ проводят в условиях оперблока, малой операционной или чистой перевязочной при соблюдении стандартных норм асептики и антисептики.

3.3. Методика выполнения прицельной биопсии под контролем УЗ И

3.3.1. Для больного. Накануне проведения прицельной пункции очагового образования или кисты требуется предварительное ультразвуковое исследование накануне или в день манипуляции с целью подтверждения диагноза и для решения вопроса о технической возможности пункции данного образования.

Подготовка больного к прицельной биопсии под контролем УЗИ производится так же, как к плановой операции на органах брюшной полости. Вечером накануне вмешательства выполняется очистительная клизма, утром больной подается в операционную строго натощак. Как и при любом оперативном вмешательстве, утром в день операции требуется выбрить операционное поле.

3.3.2. Транспортировка больного. В операционную больного следует подавать в горизонтальном положении обнаженным. Больной удобно укладывается на операционный стол в положении на спине или на левом боку.

3.3.3. Обработка операционного поля. Операционное поле трижды обрабатывается 70-процентным этиловым спиртом с раствором хлоргексидина (0,5%) или другими стандартными антисептиками дня обработки операционного поля. Операционное поле обкладывается стерильными полотенцами. Датчик ультразвукового аппарата и пункционное устройство обрабатываются 70-процентным этиловым спиртом или раствором лизетола.

3.3.4. Анестезия. При прицельной биопсии проводится местное обезболивание. Анестезия обеспечивается введением 10-15 мл 0,5-процентного раствора новокаина. Перед манипуляцией желательно выполнение стандартной премедикации (промедол + атропин + димедрол), особенно у больных с лабильной нервной системой.

При наличии противопоказаний возможно выполнение манипуляции без премедикации наркотическими анальгетиками.

3.4.5. Пункционная биопсия. Врач, выполняющий манипуляцию, намечает траекторию пункции при помощи ультразвукового аппарата. Наметив точку пункции, врач выполняет инфильтрацию тканей до брюшины местным анестетиком, затем производит точечный разрез кожи скальпелем. Введение пункционной иглы проводится под контролем УЗИ. По достижении пунктируемого образования стилет иглы удаляется, и к павильону иглы присоединяется шприц-аспиратор, заполненный 3 мл физиологического раствора. В шприце-аспираторе создается разрежение, после чего выполняется несколько поступательных движений комплексом шприц-игла, в процессе которых в пункционную иглу аспирируется столбик исследуемой ткани. Игла извлекается, рана обрабатывается раствором антисептика. Накладывается асептическая повязка. Перед транспортировкой больного из операционной в палату производится повторный контроль УЗИ на предмет свободной или ограниченной жидкости в зоне вмешательства.

3.3.б. Послеоперационный период. В послеоперационном периоде назначаются голод на 2 часа, холод на область вмешательства, наблюдение дежурного врача, контроль гемоглобина, гематокрита и лейкоцитов, повторное УЗИ через 24 часа после проведения манипуляции.

Исполнители. Пункции под контролем ультразвука выполняет врач, имеющий сертификат врача ультразвуковой диагностики. При необходимости ассистирует лечащий врач больного.

4. Проведение слепой чрескожной биопсии печени

4.1. Техническое обеспечение

Для проведения слепой чрескожной биопсии используется одноразовый набор для биопсии печени, включающий иглу Менгини, шприц и скальпель. Игла Менгини имеет длину 88 мм и рабочую часть длиной 70 мм. На конце иглы сделан косой срез (45°), а внутри имеется ограничитель, который не позволяет получать кусочки ткани длиной более 4 см.

4.2. Условия проведения слепой чрескожной биопсии печени

Процедура в процедурном (манипуляционном) кабинете. Помещение должно соответствовать всем санитарно-гигиеническим требованиям (пол покрыт линолеумом, стены до потолка выстланы кафельной плиткой, потолок покрашен маслянной краской). Проводится предварительная и окончательная санитарная обработка кабинета, включающая мытье пола и стен 0,05-процентным раствором аналита, обработку поверхностей (протирание шкафов, столиков, кушетки 0,05-процентным раствором аналита) и кварцевание помещения в течение 60 мин. По истечении 60 мин. кабинет готов к проведению манипуляции. Укладка материала для стерилизации, замачивание металлического инструментария в 0,5-процентном растворе хлоргексидина и санитарная обработка помещения осуществляются процедурной сестрой, имеющей соответствующий сертификат.

4.3. Методика проведения чрескожной биопсии печени

4.3.1. Подготовка больного. Предварительное лабораторно- инструментальное обследование перед биопсией печени проводит лечащий врач.

Лечащий врач подает заявку, заверенную заведующим отделением. Утром перед проведением процедуры лечащий врач осматривает больного, фиксирует в истории болезни его состояние, данные ЧСС, АД и температуру тела с указанием времени осмотра.

Чрескожная биопсия печени проводится натощак. Больного укладывают на спину с небольшим поворотом туловища в левую сторону. Голова повернута влево, правая рука заведена за голову.

4.3.2. Выбор места прокола. Пункция производится в 9-10 межреберье, в зону печеночной тупости по средней подмышечной линии.

4.3.3. Обработка операционного поля и анестезия. Кожу обрабатывают раствором йода, 70-процентным спиртом. Для анестезии кожи и более глубоких слоев тканей, прилежащих к печени, используются 10,0-20,0 мл 0,5-процентного раствора новокаина или 4,0-8,0 мл 2-процентного раствора лидокаина. Особое внимание уделяется анестезии капсулы печени.

4.3.4. Биопсия печени. Перед пункцией в шприц набирают 3 мл физиологического раствора, что предупреждает попадание различных тканей и просвет иглы во время прокола, а в дальнейшем при аспирации облегчает получение печеночной ткани. Для облегчения прохождения иглы кожу прокалывают стилетом или делают на ней насечку скальпелем. Через подготовленное отверстие над нижележащим ребром иглу вводят в подкожную клетчатку по каналу, проведенному ранее при анестезии, на глубину 3-4 см, до проникновения сквозь париетальную брюшину, одновременно предпосылая физиологический раствор. Иглу ориентируют перпендикулярно но отношению к ребрам.

Далее инъецируют 1,5 мл содержащегося в шприце физиологического раствора, чтобы освободить иглу от возможно присутствующей в ее просвете ткани. Больного просят на выдохе задержать дыхание. Поршень шприца отводят до упора, что создает в шприце отрицательное давление. Далее быстро производят проникающее движение в печень на глубину 2 -3см и сразу же извлекают иглу. Острие иглы нужно направлять на эпигастральный угол, что позволяет избежать ранения крупных кровеносных сосудом и желчных протоков. Угол наклона пункционной иглы варьируется в зависимости от формы грудной клетки пациента. Сам прокол занимает 1-2 секунды.

Пунктат ткани печени длиной 2-3 см задерживается в игле, откуда он легко извлекается промыванием физиологическим раствором. Необходимо убедиться в целостности иглы после окончания манипуляции. В случае отсутствия печеночной ткани при слепой биопсии целесообразно проведение прицельной биопсии печени.

Количество получаемой ткани составляет примерно 1/30000 массы печени. После пункции на место прокола накладывается асептическая повязка.

4.3.5. Наблюдение за больным. Больного на 2 часа укладывают правым боком на валик. Возможно использование пузыря со льдом. В течение этого времени запрещено пить, принимать пищу. По прошествии 2 часов валик убирают, пациенту разрешается пить, принимать пищу. Больной должен соблюдать постельный режим в течение 8-10 часов.

Исполнители. Чрескожную слепую биопсию печени проводит врач, прошедший соответствующее обучение на базе стационара, применяющего данную методику.

5. Тактика ведения больного в случае выявления осложнений

В случае выявления осложнений при проведении пункционной биопсии печени больной срочно консультируется дежурным хирургом и в зависимости от тяжести состояния переводится в хирургическое отделение или в отделение реанимации.

5.1. При подозрении на внутрибрюшное кровотечение проводится экстренное обследование: клинический анализ крови (гемоглобин, эритроциты, гематокрит), УЗИ брюшной полости на наличие свободной жидкости, а также пункция брюшной полости в области перкуторного притупления. В случае подтверждения данного осложнения больному проводятся инфузионная гемостатическая и заместительная терапия, оперативное лечение.

5.2. При подозрении на подкапсульную гематому проводятся клинический анализ крови (гемоглобин, эритроциты, гематокрит, лейкоциты), УЗИ печени в динамике, гемостатическая и антибактериальная терапия.

5.3. При подозрении на перитонит проводятся УЗИ на наличие свободной жидкости, клинический анализ крови (содержание лейкоцитов), экстренная лапароскопия для подтверждения диагноза и дренирования брюшной полости.

5.4. При подозрении на пневматоракс показано проведение экстренной рентгенографии грудной клетки, дренаж плевральной полости по Белау.

5.5. В случае поломки части проводника, иглы, стилета или отрыва части катетера показано эндоскопическое (лапароскопия) удаление инородного тела.

Подготовка к биопсии печени

Готовиться к проведению этого диагностического мероприятия нужно заблаговременно, чтобы результаты были максимально точными и не было никаких последствий для организма.

Примерная схема действий такова:

1. За семь дней до исследования желательно прекратить прием нестероидных противовоспалительных препаратов (Ибупрофен, Ибупром, Аспирин), если врач не назначит иначе. Обязательно предупредить своего врача о приеме антикоагулянтов!
2. За три дня до исследования нужно исключить из рациона продукты, стимулирующие газообразование (черный хлеб, молоко, сырые фрукты и овощи). При проблемах с пищеварением можно принимать ферменты, желательно принимать по 2–4 капсулы «Эспумизана», чтобы гарантировать отсутствие вздутия.
3. Накануне процедуры последний прием пищи должен быть не позже 21:00 (легкий ужин). Чаще всего врачи рекомендуют сделать вечером очистительную клизму.
4. В день операции у пациента берут общий анализ крови + свертываемость, делают контрольное УЗИ для окончательного определения места биопсии.
5. Биопсия печени делается строго натощак. Если вы принимаете на регулярной основе лекарства, прием которых нельзя пропускать, проконсультируйтесь с доктором можно ли вам утром пить свои медикаменты.

Чрескожная пункционная биопсия печени (ЧКБП)

ЧКБП делается всего за несколько секунд и делается под местной анестезией. Таким образом, процедура не причиняет особых неудобств и боли пациенту.

В настоящее время существуют две основные методики ее проведения:

1. Классическим «слепым» методом, когда с помощью аппарата УЗИ просто выбирают место для проведения пункции;
2. С помощью УЗИ или КТ контроля непосредственно за наведением пункционной иглы. Результативность чрескожной пункции печени под ультразвуковым контролем составляет 98,5%.

Для анализа берут образцы тканей печени длиною от 1–3 см и 1,2–2 мм в диаметре — это всего лишь около 1/50 000 от общей массы органа. Информативным считается биоптат, содержащий не менее 3–4 портальных трактов.

Чтобы правильно определить степень фиброза, берут столбик ткани более 1 см в длину. Однако, даже при соблюдении всех требований к взятию биопсийного материала, нужно иметь в виду, что это все же крошечный участок самого большого органа человека. Заключение гистолога базируется на изучении того малого по размеру образца, который можно захватить пункционной иглой. Не всегда по такому участку ткани можно сделать точные выводы о реальном состоянии печени в целом.

Показания к назначению ЧКПБ

Такой вид исследования назначается при следующих состояниях:

• Гепатолиенальный синдром (увеличение печени и селезенки) неясной этиологии;
• Желтуха неясного происхождения;
• Диагностика заболеваний вирусной природы (гепатиты A, B, C, D, E, TT, F, G);
• Диагностика цирроза печени;
• Исключение и дифференциальная диагностика сопутствующей патологии печени (аутоиммунные поражения, гемохроматоз, алкогольная болезнь печени и др.);
• Динамика лечения при вирусных гепатитах;
• Диагностика опухолевых процессов в органе;
• Контроль состояния печени после трансплантации и оценка состояния органа донора перед трансплантацией.

Противопоказания

Противопоказания к такой диагностике могут быть абсолютными и относительными.

Осложнения

БП считается безопасной процедурой, когда выполняется опытным врачом. Кровотечение может возникнуть в результате перфорации ветвей портальной вены. Такое осложнение встречается приблизительно в 0,2% и, как правило, возникает в течение первых 2 часов после биопсии.

Преходящая боль после процедуры встречается примерно у каждого 3 пациента. Чаще всего локализуется в правом верхнем квадранте живота, правом плече или в эпигастральной области. После назначения анальгетиков, как правило, боль быстро проходит.

Гемобилия может возникать между 1 и 21 днем после БП и проявляется болью, желтухой и меленой (дёгтеобразным стулом).

Наиболее высокий риск – перфорация толстой кишки, быстро распознается по содержимому иглы после БП. Перфорация других органов распознается при микроскопии биоптата.

Тонкоигольная аспирационная БП (ТИБП) под контролем УЗИ или КТ

Область введения иглы обезболивается при помощи местного анестетика. ТИБП позволяет получить материал для цитологического исследования при очаговых поражениях печени, в том числе злокачественной природы. Информативность исследования зависит от опыта морфолога, оценивающего полученный материал.

Необходимо помнить, что отсутствие атипичных клеток не позволяет в 100% исключить злокачественную природу поражения печени. Эта процедура безопасна для онкологических больных, так как исключает «рассеивание» атипичных клеток. Кроме того, ТИБП является безопасной при сосудистых и эхинококковых поражениях печени.

Трансюгулярная (трансвенозная) биопсия печени (ТВБП)

Предпочтительна для пациентов с нарушениями свертываемости крови либо находящихся на гемодиализе. Процедура ТВБП включает пункцию яремной вены, через которую под контролем флюороскопа вводится катетер в правую печеночную вену, и через катетер вводится игла для БП.

Процедура длится от 30 до 60 минут. Обязательно в ходе процедуры проводится электрокардиографический мониторинг, так как есть риск возникновения аритмий в то время, когда катетер находится в правом предсердии. Делают с применением местной анестезии. Во время проведения процедуры пациент может испытывать боль в правом плече или в месте биопсии.

ТВБП позволяет получить биоптат печени через сосудистую систему печени, что минимизирует риски кровотечения после процедуры.

Показания к назначению ТВБП

1. Выраженные нарушения гемокоагуляции (свертываемости крови);
2. Выраженный асцит;
3. Выраженное ожирение;
4. Подтвержденная сосудистая опухоль или пелиозный гепатит;
5. Необходимость проведения других сосудистых процедур (TIPS, венография и т. д.);
6. Неудачная ТИБП.

Противопоказания

1. Отказ пациента;
2. Расширение внутрипеченочных протоков;
3. Бактериальный холангит;
4. Кистозные поражения;
5. Нарушения коагуляции;
6. Синдром Бадд-Киари (тромбоз печеночных вен);

Осложнения

Самое грозное осложнение ТВБП – массивное внутрибрюшинное кровотечение, может возникать в результате перфорации капсулы печени. Однако чаще встречается невыраженный болевой синдром после ТВБП. Остальные осложнения (абдоминальная боль, гематома шеи, пневмоторакс, дисфония и т. д.) встречаются менее чем в 1% случаев.

Лапароскопическая БП (ЛБП)

Проводится хирургами для диагностики различных патологических состояний брюшной полости, при асците неизвестной этиологии, для определения стадии опухолевого роста. Процедура проводится под общим наркозом.

Показания к назначению

• Определение стадии опухолевого роста;
• Асцит неясной этиологии;
• Перитонеальная инфекция;
• Необъяснимая гепатоспленомегалия;
• Оценка образований в брюшной полости.

Осложнения при ЛБТ

Кровотечение, гемобилия, истечение асцитической жидкости, гематома передней брюшной стенки, разрыв селезенки, продленный болевой синдром, сосудистые реакции.

Поведение после исследования

После биопсии необходимо около 2 часов лежать на правом боку, чтобы прижимать место пункции. В день проведения пункции печени необходимо строго соблюдать постельный режим, избегать употребления горячей пищи.

Легкий прием пищи разрешен через 2–4 часа после процедуры.

Оценка результатов

Для оценки результатов БП используются несколько различных методов. Метод Метавир часто используют для диагностики состояния печени больных гепатитом C, с его помощью выясняют насколько воспален и поражен орган. Метод Кнодель считается более точным и детальным, он позволяет определить уровень воспаления и степень поражения печени.

Шкала Knodell

Отражает степень воспалительной активности (ИГА — индекс гистологической активности) и стадию хронизации гепатита (фиброз). Количественная шкала Knodell оценивает:

• ступенчатые и мостовидные некрозы от 1 до 10 баллов;
• внутридольковую дистрофию и фокальные некрозы от 1 до 4 баллов;
• ВИПТ в зависимости от количества инфильтрированных портальных трактов (ПТ) в БТ от 1 до 4 баллов;
• фиброз от 1 до 4 баллов.

По рекомендации автора требовалось суммировать индексы по 4 категориям, что давало количественную оценку так называемого индекса гистологической активности (ИГА, HAI).